■臨床研究のご相談申し込み■
1. こちらの相談申込書(docx)をダウンロードし、ご記入ください。

臨床研究 相談申込書(docx)

2. J-SUPPORT規約および個人情報保護方針をご確認の上、下記フォームより相談をお申し込みください。

3. ご入力いただきましたメールアドレスにご案内をお送りいたします。臨床研究相談申込書と添付資料をJ-SUPPORT運営事務局にメールでお送りください。

※ご郵送をご希望の場合、

〒104-0045 東京都中央区築地5-1-1 国立研究開発法人国立がんセンター中央病院 支持療法開発センター J-SUPPORT運営事務局

までお願いいたします。

 

どうぞよろしくお願い申し上げます。

 

■臨床研究 相談申し込みフォーム

 

(※)印のついている項目は必ずご入力ください。

申込者氏名 (※)
所属施設名・部署 (※)

例:国立がん研究センター中央病院・XXX科

メールアドレス (※)
研究課題名 (※)

研究課題名を入力してください(全角85文字以内)

質問・相談事項 (※)

質問内容や相談事項について簡単に記載してください。

当サイトのJ-SUPPORT規約および個人情報保護方針に同意しますか?